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慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)

归档日期:04-21       文本归类:柿蒂      文章编辑:爱尚语录

  慢性非萎缩性胃炎(CNAG)是慢性胃炎的一种类型,系指在致病因素作用下胃黏膜发生的慢性非萎缩性炎症性病变,为胃黏膜以淋巴细胞和浆细胞浸润为主并可能伴有糜烂、胆汁反流的慢性炎症;属于中医学“胃痛”、“嘈杂”、“胃痞”等病证范畴。

  (1)症状:流行病学调查表明,部分CNAG患者无明显自觉症状部分有症状者也可能缺乏典型临床表现,常见进食后上腹胃脘部饱胀或疼痛、嘈杂反酸、嗳气等不适,且一般无明显规律性,与消化不良相关症状并非特异性相关,而且可能与病变程度并不完全一致;若病程日久,少数患者可伴乏力、体重减轻等全身症状。

  (2)体征:大多数CNAG患者无明显临床体征,部分可有上腹部轻度压痛或按之不适感;若病程日久,少数可伴消瘦、贫血貌、面色苍白等。

  内镜和胃黏膜活检病理组织学检查是目前诊断CNAG最为可靠的手段,尤其后者的首诊价值更大,可准确判断CNAG的炎症程度、炎症活动性以及有无幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染,同时对排除萎缩性胃炎和早期恶性病变也有重要参考价值;因此,一般建议将胃镜和病理检查作为CNAG首诊的重要手段。

  (1)诊断思路:对怀疑有CNAG的患者,①首先明确有无慢性胃炎;②排除萎缩性胃炎;③排除特殊类型胃炎;④明确CNAG的病因;⑤明确CNAG是否与其他消化系统疾病并存。

  明确有无慢性胃炎:对怀疑有CNAG的患者,临床依据上腹胃脘部饱胀或疼痛、嘈杂反酸、嗳气等不适症状,并结合胃镜及胃黏膜活组织病理学检查以及Hp感染的检测明确本病诊断。

  排除萎缩性胃炎:内镜下慢性萎缩性胃炎(CAG)可见黏膜红白相间、血管纹理透见、黏膜呈红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等基本表现,病理学检测呈现胃黏膜萎缩,伴不同程度肠上皮化生、上皮内瘤变等病理改变。若怀疑为自身免疫性胃炎则应检测相关的“壁细胞抗体、内因子抗体”以及血清维生素B12、血清胃泌素等。

  排除特殊类型胃炎:在排除萎缩性胃炎基础上,需进一步排除包括感染性胃炎、化学性胃炎(病)、ménétrie病、嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病等特殊类型胃炎。

  明确CNAG病因:结合患者病史及症状,必要时联合Hp检测、胃镜及胃黏膜活组织病理学检查以明确CNAG的致病因素。

  明确CNAG是否与其他消化系统疾病并存:临床上部分CNAG患者可能同时存在其他消化系统疾病,如CNAG合并反流性食管炎、功能性消化不良、慢性胆嚢炎、胆石症、慢性胰腺炎等。在有报警症状时,应检测相关的肿瘤标志物,定期复查胃镜;对于合并中重度焦虑抑郁患者,应注意诊断和进行专科治疗。

  2012年中华医学会消化病学分会修订的《中国慢性胃炎共识意见(2012上海)》中规定了其临床诊断标准为:①多数患者无症状;有症状者可出现不规则上腹痛、早饱、嘈杂反酸、嗳气等症状。②内镜下可见黏膜红斑,黏膜出血点或斑块,伴或不伴水肿,及充血渗出等基本表现。③采用快速尿素酶或13C呼气试验检测判断是否存在Hp的感染。④B超及其他检查(如CT等)排除其他疾病及系统性疾病引起胃炎症状。

  Hp感染:对于胃黏膜炎症明显HE染色切片未见Hp者,若需作特殊染色积极寻找Hp,推荐使用Giemsa染色或美兰染色,亦可按各病理室惯用的染色方法。胃黏膜黏液层和胃小凹Hp感染定植程度的判断标准如下:①无:特殊染色片上未见Hp;②轻度:偶见或小于标本全长1/3有少数Hp;③中度:Hp分布超过标本全长1/3~2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面;④重度:Hp成堆存在,基本分布于标本全长。

  活动性:在慢性炎症基础上见中性粒细胞浸润。①轻度:黏膜固有层少量中性粒细胞浸润;②中度:中性粒细胞较多,存在于黏膜固有层,可见小淋巴滤泡出现。③重度:中性粒细胞较密集,可见于整个黏膜固有层,有较明显淋巴滤泡出现。

  慢性炎症:根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级。①正常:单个核细胞每高倍视野不超过5个,如数量略超过正常而内镜下无明显异常,病理可诊断为基本正常;②轻度:慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层,不超过黏膜层的1/3; ③中度:慢性炎性细胞较密集,不超过黏膜层的2/3;④重度:慢性炎性细胞密集,占据黏膜全层。计算密度程度时需考虑淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。

  证型确定:具备主症2项和次症1或2项,症状不明显者,参考舌脉象,及胃镜、病理相关检查。

  证型确定:具备主症2项和次症1或2项,症状不明显者,参考舌脉象,及胃镜、病理相关检查。

  证型确定:具备主症2项和次症1或2项,症状不明显者,参考舌脉象,及胃镜、病理相关检查。

  证型确定:具备主症2项和次症1或2项,症状不明显者,参考舌脉象,及胃镜、病理相关检查。

  证型确定:具备主症2项和次症1或2项,症状不明显者,参考舌脉象,及胃镜、病理相关检查。

  CNAG治疗的主要目标为改善临床相关症状,去除病因,保护胃黏膜,从而改善患者的生活质量;其次要阻止CNAG进展,减少或防止慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、上皮内瘤变以及胃癌的发生。对于无明显症状、Hp阴性的CNAG患者,需多注意饮食、身心的调养而暂时无需进行药物治疗。

  抑酸或制酸剂:适用于胃黏膜炎症伴糜烂或以烧心、反酸、嘈杂、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度短期选用H2受体阻断剂(雷尼替丁、法莫替丁等),质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑等),制酸剂(碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平)。

  根除Hp治疗:适用于Hp阳性者。①胃黏膜炎症伴糜烂的CNAG;②伴糜烂性十二指肠炎者;③伴上皮内瘤变者;④常规治疗症状不缓解者;⑤要求根除者有胃癌家族史者。

  目前推荐的治疗方案:铋剂四联疗法(首选:铋剂+PPI+阿莫西林+克拉霉素;若产生耐药或过敏者,可改为:铋剂+PPI+另外两种抗生素),适用于Hp耐药较高的发达城市、中心地区;鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效,故推荐疗程为14d方案;但应注意肾功能不全者应慎用铋剂。对于Hp耐药较低的农村、边远地区和社区人群,仍可采用非铋剂方案,包括标准三联以及序贯疗法。

  胃黏膜保护剂:适用于胃黏膜糜烂者。常用药物有枸橼酸铋钾、铝碳酸镁、替普瑞酮、瑞巴派特、复方铝酸铋颗粒、磷酸铝凝胶、依卡倍特钠、硫糖铝混悬凝胶等。

  增强胃肠动力药:适用于早饱、上腹饱胀、嗳气、呕吐等症状为主者,常用药物有莫沙必利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。

  助消化药:适用于胃酸偏低或食欲减退等症状为主者,常用药物有复方阿嗪米特肠溶片、米曲菌胰酶片、复方消化酶胶嚢等。

  胆汁结合剂:适用于伴胆汁反流者,常用药为同时兼具抗酸、保护胃黏膜作用的铝碳酸镁。

  其他:睡眠差、有明显精神因素者可用抗抑郁和镇静药治疗。常用药物有三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制药、选择性5-HT及NE再摄取抑制药等。

  加减:湿偏重者,宜加苍术、藿香燥湿醒脾;热偏重者,宜加蒲公英清胃泄热;伴恶心呕吐者,宜加竹 茹、橘皮以清胃降逆;气滞腹胀者,宜加枳实以理气消胀;大便滞结不通者,宜加大腹皮或槟榔理气除湿导滞;嘈杂不舒者,可合用左金丸;寒热错杂者,可以半夏泻心汤苦辛通降。

  加减:胃痛较甚者,加川楝子、延胡索以加强理气止痛;嗳气较频者,加瓜蒌、柿蒂以宽胸顺气降逆; 痛势急迫,嘈杂吐酸,口干口苦,舌红苔黄,脉弦或数,乃肝胃郁热之证,以化肝煎或丹栀逍遥散加黄 连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。

  加减:胃脘寒凉者加高良姜、制附子;湿热明显者,加蒲公英、车前草;腹胀者加厚朴、枳壳;疲乏明显者,加炙黄芪、炒白术。

  加减:胀闷较重者,加枳壳、厚朴理气运脾;纳呆厌食者,加砂仁、神曲理气开胃;脾虚下陷者,宜补中 益气汤加减。

  加减:泛吐清水明显者,加干姜、白术、法半夏、陈皮、茯苓温胃化饮;泛酸者,可去饴糖,加乌贼骨、煅瓦楞子和胃制酸止痛;里寒较甚,胃脘冷痛、呕吐肢冷者,加理中丸温中散寒;若形寒肢冷、腰膝酸软者,可用附子理中丸温肾暖脾,和胃止痛。

  ①香砂六君丸:党参、白术、茯苓、制半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草;能益气健脾,理气宽中;适用于脾虚气滞证之嗳气纳呆、脘腹胀满、大便溏泄者;10g/次,2次/d。

  ②香砂理中丸:党参、干姜(炮)、木香、白术(炒)、砂仁、甘草;能健脾和胃,温中行气;适用于脾胃虚寒,气滞腹痛,反胃泄泻者;0g/次,2~3次/d。

  ③胃乃安胶嚢:黄芪、三七、红参、珍珠层粉、人工牛黄;能补气健脾,活血止痛;适用于脾胃气虚,瘀血阻滞所致胃脘隐痛或刺痛、纳呆食少;4粒/次,3次/d。

  ④温胃舒胶嚢:党参、附子(制)、黄芪(炙)、肉桂、山药、肉苁蓉(制)、白术(炒)、山楂(炒)、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂;能温胃止痛;适用于胃脘冷痛,饮食生冷,受寒痛甚者;3粒/次,次/d。

  ⑤气滞胃痛颗粒:柴胡、延胡索(炙)、枳壳、香附(炙)、白芍、甘草(炙)能疏肝和胃;适用于肝胃不和 气滞之胃脘胀痛;5g/次,3次/d。

  ⑥荜铃胃痛颗粒:荜澄茄、川楝子、延胡索、黄连、吴茱萸、香橼、佛手、香附、酒大黄、海螵蛸、瓦楞子;能行气活血,和胃止痛;适用于气滞血瘀所致的胃脘痛以及慢性胃炎;5g/次,3次/d。

  ⑦三九胃泰颗粒:三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍;能清热燥湿,行气活血,柔肝止痛;适用于湿热内蕴、气滞血瘀所致脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减;5g/次,2~3次/d。

  ⑧胃苏颗粒:陈皮、佛手、香附、香橼、枳壳、紫苏梗、槟榔、鸡内金;具有理气消胀,和胃止痛之功;适用于肝胃气滞所致胃脘胀痛,窜及两胁,郁怒则甚,胸闷食少,排便不畅,得嗳气或矢气则舒;15g/次,3次/d。

  ⑨荆花胃康胶丸:土荆芥、水团花;能理气散寒,清热化瘀;适用于寒热错杂、气滞血瘀所致之胃脘胀 闷、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂、口苦;2粒/次,3次/d。

  ⑩达立通颗粒:柴胡、枳实、木香、陈皮、法夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡、神曲;能清热解郁,和胃降逆,通利消滞;适用于肝胃郁热所致胃脘胀满、嗳气纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦;6g/次,3次/d。

  ⑪枳术宽中胶嚢:白术(炒)、枳实、柴胡、山楂;能健脾和胃,理气消痞;适用于胃痞(脾虚气滞)所致呕吐、反胃、纳呆、返酸等,3粒/次,3次/d。

  来源:中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志.2018,26(1):1-8

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